						접수번호			2017-
동물자유연대 『유기동물 입양 풀뿌리 단체』 지원 신청서
단 체 명				대 표 자
주 소
단체종류				등록번호			※ 미인가시설인 경우 대표자의 주민등록번호 앞6자리
전화번호				팩스번호
활동지역				동물을 데려오는 보호소
활동(온라인) 커뮤니티 or 웹사이트
고정 활동인원수
2016년도 입양 마릿수				2017년도 입양 목표 마릿수
입양대기동물 임시보호처 유무 및 보호가능 마릿수				파양동물 대책
입양현황 (2016년기준)		개( ) 마리 / 고양이( ) 마리/ 기타
지원사업 책임자 (담당자)		성명			연락처 (휴대전화)
		e-mail
붙임서류	1. 2.
위와 같이 2017년도 동물자유연대 유기동물 입양지원사업을 신청합니다. 2017. . . 단체대표 : (인)